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保险公司说,不赔?!

保险公司说,不赔?!来自理财巴士00:0008:30

在之前的文章《爆款“相互保”升级了?这恐怕是降级吧》当中,小巴和大家说到,升级后的新版相互宝,变成了一款基于互联网的互助计划,靠蚂蚁金服的强大运营来给到咱们保障的支持,建议买了的小伙伴可以继续观望。

不过,因为前段时间相互宝出了个“拒赔”事件,小巴身边有个已经升级相互宝的朋友,前两天和小巴聊起这件事,说担心以后会出现拒赔的问题,已经退出了。

关于这个“拒赔”事件,可能有些小伙伴已经听说过了,申请人因为相互宝的拒赔,发起大众陪审,由成员进行投票决定判决结果。

最终经过25万多陪审员的投票,接近58%的人表示支持调查员,认为案件中的唐某,确实违反了健康告知的协议,所以无法得到10万互助金。

(相互宝“拒赔案”陪审详情)

不过由于涉及到个人隐私等问题,当事人后面又主动撤回了申请。

这件事也就这么结束了。虽然,新版相互宝是一个互助计划,有那么一点捐助的意思,但既然这是一个协议,每个参与其中的人,理应遵循其中的健康告知规则,所以拒赔也是合情合理。

(”相互宝”协议条款)

其实小巴觉得,朋友倒不必因为这件事,就害怕拒赔什么的,只要他自己当初加入的时候,遵循了最大诚信原则,没有刻意隐瞒。

即便朋友退出相互宝后,买了真正的保险,如果他没有如实告知健康情况,那出险之后,也同样会出现拒赔的。

我们在买健康险,比如医疗险、重疾险、寿险这类产品之前,要先如实填写一份健康问卷。

然后,保险公司会根据我们的健康状况,来决定要不要承保,或者说以提高保费、除外责任等等条件来承保。

在投保的时候,保险公司不会花那么多人力和时间,去核实健康告知,毕竟人数太多,仔细去查每一人的情况也不现实。

但是如果出险了,要理赔了,保险公司就会动用大量的资源,去调查和核实,咱们的理赔申请是否符合合同的规定。

假如咱们故意隐瞒了一些病情,那么就会出现类似上面提到的理赔被拒的问题。

除了没有如实健康告知之外,

拒赔还可能因为以下几种情况,

其中一些还很容易被忽略,

大家可要注意了:

01 观察期内出险

一般来说,保险条款里会明确设置,保险生效后的一段时间内为“观察期”。

这个观察期,又称等待期或者免责期,通常为30天到180天。如果在这个期间内发生保险事故,保险公司是不承担保险责任的。

设置观察期,其实是为了防止有些人因为身体开始出现轻微症状,就赶紧去买保险,骗取理赔金。

咱们也不必吐槽这个规则,因为如果没有设置这个期限,对那些诚信投保的人明显是不公平的。而且,保险公司的理赔概率会因此高很多,保费会贵得离谱,大家就很难买到性价比高的保险了。

其实,通过了健康告知,等待期内出现的概率是很低的,特别是对于那些需要高额治疗费的重疾来说。所以,咱们对于这一点不必过于忧虑,如果要去做体检,就等过了观察期再做。

02超出有效时间报案

没错,在出险之后,咱们是需要主动给保险公司报案的,而且要在有效期限内去申请理赔。

根据保险法第26条规定,人寿险赔偿的请求权5年内有效,其他险是2年内有效。

(《保险法》第26条)

虽然这时限看上去还是比较宽松的,但保险法同时还规定了,咱们得及时去报案。如果因为这样的延迟,造成保险公司无法确定事故的损失,保险公司是有权拒绝赔偿的。

(《保险法》第21条)

所以,咱们还得看具体保险合同上的说明,尽早报案。因为时间拖得越久,不仅会影响理赔时效,还会增加保险公司勘查上的困难,甚至要额外给保险公司付一笔调查费。

(某保险合同条款)

03 没有在符合规定的医院就医

除了时间之外,地点不符也有可能会拒赔。

那就是事故发生时,你去的医院不在保险合同约定的范围之内,这点也是经常被大家所忽略的。

比如,支付宝的“好医保长期医疗险”就曾发生过这样的事情:

2018年9月,一个客户买了好医保长期医疗险。今年3月初,客户因为心律失常,在武汉的亚洲心脏病医院做了个微创手术,在出院之后申请理赔,结果被拒赔了。

支付宝拒赔的理由是,这家进行手术的医院是私立医院,不属于好医保规定的医院范围。

通常来说,保险条款里有规定,保险公司认可的是:

国家卫生部医院等级分类中“二级或者二级以上的公立医院”,这两个条件要同时满足。

如果到其他不符合要求的医院就医,保险公司是不承担责任的。

当然啦,不同保险产品规定也可能会不一样,但大家一定要看清楚条款规定,在选择医院方面也要留个神,不要因为急着就医,选错了医院,最后不得不自掏腰包支付医疗费用。

04 保险事故与保险责任不匹配

保险公司之所以拒赔,还有可能是因为,保险事故与保险责任不匹配,或者说保险事故属于“免除责任”内容。

举个例子,假设小巴买了一份意外险,如果在保险期间内,小巴因为生病发生了住院、医疗等费用,保险公司是不承担的。因为小巴买的不是重疾险,而是意外险,但住院费用却不是因为意外事件发生的,所以保险公司没有责任给小巴赔偿。

另外,很多保险产品会在保险条款中,注明“免责条款”。

也就是,如果发生的保险事故在“免责条款”范围内,保险公司是免责的,不用理赔。

比如:

健康险,通常会将自杀、犯罪、罹患艾滋病、战争、核武器等导致的事故列为责任免除;

家庭财产险,会将地震等自然灾害列为责任免除;

车险,会将无证、非法证件驾驶,酒驾等情况下发生的事故列为责任免除。

所以咱们在投保的时候,一定要看清楚保险条款,知道自己买的是什么类型的保险,有哪些情况是保的,有哪些情况是不保的,做到心中有数。

保险条款和理赔事项,

相对比较复杂,

但值得我们去理清楚。

如果需要的话不妨咨询专业的理财师,

他们除了对产品更熟悉,

还能为理赔提供后续的服务和意见,

让咱们更省心~

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理财巴士发布时间 20190429

编辑:小编

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